Épidémie d’Ebola et innovation : étude de l’approche adoptée pour l’épidémie au Nord-Kivu

Dans les quatre mois suivant la première notification de cas d’Ebola en août 2018, l’épidémie frappant le Nord-Kivu et l’Ituri est devenue la deuxième flambée la plus importante jamais enregistrée. Malgré une mobilisation massive et rapide des ressources, la flambée épidémique s’est poursuivie au-delà des prédictions les plus pessimistes et le taux de létalité (la proportion de personnes infectées qui décèdent de l’infection) s’est maintenu à 66 %. De nombreux exercices ont été réalisés pour tirer des enseignements suite à l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014–2016, et de nouveaux vaccins et traitements ont été mis au point. Malgré tout, après 3 444 cas et 2 264 décès, on peut difficilement affirmer que les conséquences sont moins graves cette fois-ci.

Dans le même temps, la réponse à l’épidémie au Nord-Kivu a été marquée par une innovation de grande ampleur et la prompte mise en pratique d’idées et d’inventions. Alors que les précédentes flambées de fièvre à virus Ebola avaient été modérées et sans doute spontanément résolutives, la durée et l’échelle de l’épidémie en Afrique de l’Ouest ont mené au développement d’idées, de techniques et de produits qui ont fini par être testés en République démocratique du Congo (RDC). Certains d’entre eux sont d’ores et déjà une réussite ; c’est notamment le cas d’un vaccin qui, non seulement, semble avoir protégé bon nombre de professionnel·le·s de santé contre l’infection, mais qui a également eu une incidence sur l’échelle et la durée de l’épidémie.

Trois questions essentielles se posent dans la conception de toute réponse à une épidémie : comment protéger le personnel d’intervention, comment réduire le nombre de personnes infectées (l’incidence de l’épidémie) et comment réduire le nombre de décès (la létalité de l’épidémie). Ces questions s’inscrivent dans l’échelle temporelle et l’étendue géographique d’une épidémie, dans les dimensions politiques et sociales de la réponse, ainsi que dans les activités des institutions aux commandes de celle-ci. Le but devrait être d’atténuer les conséquences négatives politiques et socio-économiques de l’épidémie, ou du moins de ne pas les aggraver.

Au lendemain de l’épidémie en Afrique de l’Ouest, le centre de réflexion sur l’action et les savoirs humanitaires (Crash)  de Médecins sans frontières (MSF) et Epicentre, une institution satellite de MSF en charge de l’épidémiologie, ont lancé une recherche portant sur différentes pratiques proposées ou testées par le personnel d’intervention en vue de répondre à ces questions. Suite à la flambée dans le Nord-Kivu, ce travail sera réexaminé et mis à jour, afin d’alimenter les futures approches à l’égard d’Ebola et des épidémies en général. Vous trouverez ci-dessous quelques-unes des réflexions initiales.

Protéger le personnel d’intervention 

Dans les quatre mois suivant la première notification de cas d’Ebola en août 2018, l’épidémie frappant le Nord-Kivu et l’Ituri est devenue la deuxième flambée la plus importante jamais enregistrée. Malgré une mobilisation massive et rapide des ressources, la flambée épidémique s’est poursuivie au-delà des prédictions les plus pessimistes et le taux de létalité (la proportion de personnes infectées qui décèdent de l’infection) s’est maintenu à 66 %. De nombreux exercices ont été réalisés pour tirer des enseignements suite à l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014–2016, et de nouveaux vaccins et traitements ont été mis au point. Malgré tout, après 3 444 cas et 2 264 décès, on peut difficilement affirmer que les conséquences sont moins graves cette fois-ci.

Dans le même temps, la réponse à l’épidémie au Nord-Kivu a été marquée par une innovation de grande ampleur et la prompte mise en pratique d’idées et d’inventions. Alors que les précédentes flambées de fièvre à virus Ebola avaient été modérées et sans doute spontanément résolutives, la durée et l’échelle de l’épidémie en Afrique de l’Ouest ont mené au développement d’idées, de techniques et de produits qui ont fini par être testés en République démocratique du Congo (RDC). Certains d’entre eux sont d’ores et déjà une réussite ; c’est notamment le cas d’un vaccin qui, non seulement, semble avoir protégé bon nombre de professionnel·le·s de santé contre l’infection, mais qui a également eu une incidence sur l’échelle et la durée de l’épidémie.

Trois questions essentielles se posent dans la conception de toute réponse à une épidémie : comment protéger le personnel d’intervention, comment réduire le nombre de personnes infectées (l’incidence de l’épidémie) et comment réduire le nombre de décès (la létalité de l’épidémie). Ces questions s’inscrivent dans l’échelle temporelle et l’étendue géographique d’une épidémie, dans les dimensions politiques et sociales de la réponse, ainsi que dans les activités des institutions aux commandes de celle-ci. Le but devrait être d’atténuer les conséquences négatives politiques et socio-économiques de l’épidémie, ou du moins de ne pas les aggraver.

Au lendemain de l’épidémie en Afrique de l’Ouest, le centre de réflexion sur l’action et les savoirs humanitaires (Crash)  de Médecins sans frontières (MSF) et Epicentre, une institution satellite de MSF en charge de l’épidémiologie, ont lancé une recherche portant sur différentes pratiques proposées ou testées par le personnel d’intervention en vue de répondre à ces questions. Suite à la flambée dans le Nord-Kivu, ce travail sera réexaminé et mis à jour, afin d’alimenter les futures approches à l’égard d’Ebola et des épidémies en général. Vous trouverez ci-dessous quelques-unes des réflexions initiales.

Lors de la flambée d’une maladie infectieuse, la priorité initiale est de protéger le personnel d’intervention, indispensable à la réussite de cette dernière. C’est impératif lors d’une épidémie d’Ebola, car les professionnel·le·s de santé sont exposé·e·s à l’infection de façon démesurée. Beaucoup d’entre eux·elles tombent malades ou décèdent des suites de la maladie, tandis que la peur d’être infecté·e· en mène d’autres à arrêter de travailler, entraînant par conséquent la fermeture d’infrastructures de santé. La capacité de réponse s’en trouve diminuée, et la prestation de soins de santé affaiblie dans sa globalité. De plus, les professionnel·le·s de santé qui contractent la maladie à virus Ebola accroissent la charge de morbidité et par là même, la charge de travail pour les collègues encore en activité. Les professionnel·le·s de santé infecté·e·s agissent aussi comme facteurs de propagation de la maladie, et lors d’épidémies précédentes, ils·elles avaient été identifié·e·s comme l’un des principaux mécanismes de transmission.

Les organisations intervenant lors des flambées d’Ebola ont adopté un modèle d’équipement de protection individuelle (ÉPI) dont le but est de réduire les risques encourus par les professionnel·le·s de santé et d’autres intervenant·e·s de première ligne susceptibles d’entrer en contact avec des liquides corporels infectés. La configuration typique de l’« ÉPI complet » est toutefois chaude, lourde, coûteuse, restrictive et inadaptée aux situations dans lesquelles elle est employée. Le personnel médical travaillant dans les centres de traitement se plaint que les soins aux patient·e·s deviennent peu pratiques, voire impossibles. Il est peu réaliste que le personnel des établissements de santé périphériques porte en permanence un « ÉPI complet » juste au cas où un·e patient·e aux symptômes non spécifiques soit en réalité atteint d’Ebola. Les équipes funéraires soulignent que les combinaisons jaunes et les masques suscitaient la peur et l’agressivité, provoquant des attaques physiques. Pour tenter de résoudre ces problèmes, MSF France a mis à l’essai des algorithmes dans les infrastructures du Nord-Kivu avec pour objectif de recommander la configuration d’ÉPI appropriée en fonction du risque probable posé par chaque patient·e vis-à-vis d’un·e professionnel·le de santé. L’Alliance for International Medical Action (ALIMA, l’alliance pour une action médicale internationale), une organisation non gouvernementale (ONG) française basée en Afrique, a développé une chambre d’urgence biosécurisée pour les épidémies (CUBE), un module transparent biosécurisé conçu pour faciliter la surveillance des patient·e·s atteint·e·s d’Ebola et les soins qui leur sont dispensés tout en diminuant le temps passé en ÉPI par le personnel de santé.

En parallèle, un vaccin dont l’effet protecteur contre l’infection avait été prouvé à partir de dix jours après l’infection devait être mis à disposition de tout le personnel en première ligne dans la lutte contre Ebola en RDC. En dépit des préoccupations initiales, il a été largement accepté et la demande de vaccination était constante. Pour autant, plusieurs défis et lacunes ont restreint le plein impact de l’intervention. D’abord, les guérisseur·euse·s traditionnel·le·s et le personnel des cliniques privées assurent une grande partie des services de santé en RDC et sont soumis à un fort risque d’infection, mais ils n’étaient pas inclus dans les critères d’éligibilité. Ensuite, même si peu de travailleur·euse·s éligibles l’ont refusé, en fin de compte tou·te·s n’ont pas reçu le vaccin. Les listes d’attente étaient longues et le processus de vaccination, sous la supervision de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du ministère de la santé (MdS) de la RDC, était lent et complexe, notamment à cause de l’incertitude entourant l’utilisation et l’étude d’un produit non homologué. Certains membres du personnel de MSF et du MdS en poste dans des infrastructures de MSF pensaient ne pas être autorisés à s’absenter de leur travail, alors que les effets secondaires de la vaccination peuvent être invalidants et durer plusieurs jours. Certaines personnes ont signalé qu’une forte demande pour des stocks limités a fait du vaccin une marchandise, et suspectaient que leur dose avait été vendue à quelqu’un d’autre. Malgré ces défaillances, l’utilisation du vaccin lors de l’épidémie au Nord-Kivu constituera probablement le principal facteur de réduction significative des infections de professionnel·le·s de santé, par rapport à la situation en Afrique de l’Ouest.

En plus d’une vaccination préventive, l’OMS préconise des traitements à base d’anticorps comme mesure préventive pour les effectifs « de première ligne », présentant un haut risque d’exposition au virus Ebola. Il n’empêche que le personnel de santé congolais (notamment celui qui n’intervenait pas au sein d’infrastructures dédiées au virus) n’était généralement pas au fait de cette possibilité. Les incidents liés à une exposition ont été sous-déclarés et la prophylaxie post-exposition (PPE) a été sous-utilisée.

Réduire le nombre de personnes infectées

Les personnes infectées par Ebola étant supposées contagieuses uniquement lorsqu’elles sont symptomatiques, on observe depuis longtemps des appels cherchant à convaincre ces personnes de s’isoler dès qu’elles tombent malades, pour tenter d’endiguer la propagation de la maladie. Et ces pratiques échouent souvent. Qui accepterait d’être admis-e dans un centre dédié à Ebola en sachant que la majorité des patient·e·s n’en ressortent pas vivant·e·s ? Qui se rendrait dans un tel centre pour un simple dépistage alors qu’il·elle est plus susceptible d’avoir contracté le paludisme ou une gastro-entérite ?

L’une des approches fréquemment employées pour arrêter la transmission est la recherche des contacts. Elle consiste à repérer les personnes entrées en contact avec une autre, confirmée comme infectée, et à les suivre quotidiennement pendant 21 jours, dans l’optique de les isoler rapidement si elles tombent malades. Les équipes congolaises de recherche des contacts ont rencontré des difficultés en raison de l’échelle et de l’étendue géographique de l’épidémie, de la mobilité de la population autochtone et de la réticence des contacts symptomatiques à être placés en isolement. Le programme alimentaire mondial (PAM) a commencé à approvisionner les contacts en nourriture afin qu’ils n’aient pas besoin de quitter leur domicile pour aller au marché et afin de pouvoir les surveiller plus facilement. Cela a sans doute augmenté l’assujettissement à la surveillance, mais dans le même temps, le nombre de personnes qui se sont identifiées comme contacts (pour beaucoup, inutilement) a également augmenté. En plus de surcharger davantage le système, cela pourrait expliquer pourquoi les hommes ont été déclarés de façon disproportionnée comme contacts alors que les femmes et les enfants étaient en réalité plus susceptibles d’être infectés.

La compréhension des mécanismes de transmission du virus Ebola est essentielle à la conception d’une réponse visant à faire baisser le nombre d’individus infectés. En RDC, la population a le plus souvent été infectée par le biais d’un contact avec un membre malade de la famille ou du groupe social, souvent à l’occasion de soins. La transmission nosocomiale a été fréquemment observée, elle aussi. En effet, la vaccination des professionnel·le·s de santé n’a pas empêché la transmission d’un·e patient·e à l’autre en raison de pratiques d’hygiène inadaptées au sein des établissements de santé, comme le partage de lits ou la réutilisation d’équipement médical. Le troisième facteur de risque d’infection le plus important en RDC était la participation aux rites funéraires.

Les pratiques de contrôle de la maladie qui s’appuient sur les changements comportementaux sont lentes à instaurer et propices aux réticences. Par exemple, il n’est pas concevable d’attendre des membres d’une famille qu’ils arrêtent de s’occuper de leurs proches, ce qui constitue pourtant le principal facteur de risque expliquant la transmission communautaire. Les malades au Nord-Kivu sont généralement pris en charge à domicile, et se rendent chez des guérisseur·euse·s traditionnel·le·s autochtones, dans des pharmacies ou des cliniques. Les infrastructures de santé gouvernementales sont principalement utilisées pour les malades qui ne parviennent pas à la phase de guérison, les proches restant souvent pour apporter des soins infirmiers généraux. La pratique de séparation des patient·e·s malades et de leur famille afin de les isoler dans un centre dédié à Ebola est considérée comme inacceptable ; les centres sont inhospitaliers et apportent peu de soutien aux familles. Les aidant·e·s ont rarement d’autres options que de rentrer chez eux·elles en attendant de savoir s’ils·elles tomberont aussi malades.

Au lieu d’essayer de changer des comportements bien ancrés, MSF France et Epicentre souhaitaient avoir recours à des traitements à base d’anticorps comme PPE chez ces proches aidant·e·s des cas d’Ebola confirmés. Cela permettrait aux individus fortement susceptibles d’avoir été infectés de bénéficier d’une intervention potentiellement efficace pour enrayer le développement de la maladie et pour les encourager à se laisser surveiller. Si la PPE est entièrement efficace, un·e aidant·e peut éviter de tomber malade et il·elle ne devrait alors pas devenir contagieux·se. Même si la prophylaxie n’est pas totalement efficace, la maladie serait potentiellement moins prononcée, et la personne pourrait être isolée et bénéficier de soins adéquats dès l’apparition de symptômes. Néanmoins, cette pratique n’a pas été approuvée par l’OMS ni par les autorités congolaises, visiblement à cause de doutes sur l’approvisionnement ou du fait que les traitements à base d’anticorps pourraient réduire l’effet protecteur à long terme du vaccin.

Différentes pratiques ont tenté de réduire la transmission nosocomiale. La décontamination des infrastructures de santé rapportant un cas d’Ebola est devenue une composante habituelle de la réponse, mais elle exige beaucoup de travail et n’empêche pas la recontamination de cette infrastructure si un·e autre patient·e infecté·e arrive. Les équipes de décontamination portant des combinaisons et des masques contribuent aussi à signaler la présence d’Ebola, dissuadant les patient·e·s de se rendre dans les centres dédiés. De nombreux acteurs ont distribué des articles d’hygiène supplémentaires et formé le personnel ; toutefois, en raison du grand nombre d’établissements de santé, la plupart étant en sous-effectif et manquant d’infrastructures fondamentales telles qu’un approvisionnement en eau, cette activité s’est révélée relativement inutile.

Au final, la vaccination pourrait s’avérer être une méthode efficace pour stopper la propagation, ou du moins pour empêcher d’importantes flambées de l’épidémie. Deux vaccins ont été mis à disposition pour une étude lors de l’épidémie en RDC, y compris un dont l’efficacité avait été démontrée en Afrique de l’Ouest. La difficulté reste de concevoir des stratégies permettant de repérer les personnes adéquates qui doivent recevoir le bon vaccin au bon moment, en tenant compte des restrictions d’approvisionnement et des contraintes telles que la gestion d’une chaîne du froid à très basse température. La difficulté à rechercher les contacts impliquait que la stratégie de vaccination en cercle menée par l’OMS, qui dépend d’une identification précise et exhaustive des contacts, ne contrôlait pas adéquatement la propagation de la maladie.

Réduire le nombre de décès

Un essai clinique portant sur des traitements expérimentaux utilisés lors de l’épidémie au Nord-Kivu a identifié deux traitements par anticorps monoclonaux qui se sont révélés efficaces face à Ebola1. Pour augmenter leurs chances de survie, les personnes infectées doivent recevoir l’un de ces médicaments curatifs en association avec des soins de soutien tels que la réhydratation, adaptés à la gravité de la maladie. Aucune de ces mesures n’est efficace quand la maladie est à un stade trop avancé, c’est pourquoi la détection et le traitement précoces sont cruciaux.

Les organisations intervenant sur le plan médical, principalement ALIMA, l’OMS et le MdS, ont repoussé les limites des soins aux patient·e·s. Des solutions innovantes telles que la CUBE et la vaccination du personnel, le déploiement de médecins de soins intensifs et l’utilisation de modèles de soins aux malades en phase critique ont permis d’adapter les soins de soutien de haut niveau aux circonstances individuelles des patient·e·s dans un environnement à haut risque.

La disponibilité de nouveaux traitements et de diagnostics de laboratoire en RDC a été suggérée en vue d’encourager les malades à se présenter plus tôt pour être dépistés et soignés. Toutefois, la diffusion du message à propos des traitements par les promoteurs de la santé congolais et les médias locaux n’a pas réduit de manière flagrante le délai moyen entre le développement des symptômes et l’admission dans un centre de traitement du virus Ebola. Ces centres sont peu accueillants et effrayants, et en prime, l’admission devait se faire par l’intermédiaire d’un gardien, qui était souvent un prestataire local de soins de santé. En réaction, MSF a créé de petites zones d’isolement au sein des infrastructures de santé locales où les patient·e·s symptomatiques pouvaient bénéficier de soins tout en se faisant dépister pour Ebola, en étant sûr·e·s d’être orienté·e·s vers un centre dédié au virus uniquement si les résultats s’avéraient positifs. À Beni, cette approche semble avoir diminué le délai moyen de traitement de patient·e·s qui se présentent à ces infrastructures de santé. Cependant, la démonstration d’un impact sur le taux de létalité global nécessiterait que le modèle soit déployé et étudié de façon étendue.

Certains membres de MSF ont préconisé d’attribuer une aide financière aux patient·e·s atteint·e·s d’Ebola ou à leur famille, afin de réduire l’impact socio-économique de l’infection par une maladie stigmatisante qui entraîne des handicaps à long terme, voire la mort. En plus de garantir aux individus affectés qu’ils bénéficient directement des ressources massives dédiées à la réponse à Ebola dans le Nord-Kivu et l’Ituri, cela semblait être le moyen le plus rapide pour encourager les personnes à interagir positivement avec les acteurs impliqués dans la réponse. Néanmoins, d’autres membres de l’organisation considéraient cette mesure comme trop sensible ou trop complexe, et cette idée n’a pas été développée davantage. En fin de compte, aucun des acteurs de la réponse n’a adopté le soutien financier direct aux victimes d’Ebola.

Controverses : la science face à l’éthique et à l’innovation

L’évaluation « scientifique » de nouvelles pratiques s’avère peu aisée, car par nécessité, celles-ci sont guidées par le raisonnement et l’expérience opérationnels et non par des preuves préexistantes. Les flambées d’Ebola sont devenues notables en raison du nombre et de la diversité des intervenant·e·s, qui agissent tou·te·s en subissant une pression au niveau des délais pour essayer de contenir l’épidémie. En résulte un tourbillon d’idées prometteuses mises en œuvre simultanément, ce qui va à l’encontre de la recherche scientifique traditionnelle où une seule variable est ajustée à la fois et où l’impact correspondant est évalué. Les interactions entre de multiples interventions peuvent entraîner des réalisations plus importantes que la somme de leurs parties, mais elles sont complexes à déchiffrer. Si l’association d’un diagnostic précoce, d’un traitement et de soins assure la plus haute probabilité de survie chez les victimes d’Ebola, à quoi vaut-il mieux consacrer son énergie pour réduire le taux de létalité global ? Le processus traditionnel de recherche est lent, mais méticuleux ; a contrario, les pratiques empiriques innovantes ont l’avantage d’être rapides. Toute pratique inclut une composante obligatoire de documentation, d’analyse et d’évaluation pour essayer d’améliorer les résultats. Toutefois, le recours à des protocoles de recherche formels, conçus pour générer des preuves statistiquement significatives plutôt que pour alimenter les pratiques en vigueur, doit être envisagé avec précaution afin d’éviter de ralentir inutilement la concrétisation d’idées novatrices.

Tenter d’altérer les pratiques en temps opportun sans sacrifier l’éthique dans un contexte d’incertitudes représente un enjeu pour les travailleur·euse·s humanitaires. Tout comme en Afrique de l’Ouest, l’emploi de produits « expérimentaux » ou non homologués lors de l’épidémie au Nord-Kivu a provoqué la confusion et des tensions. Par exemple, en dépit de sa participation à des activités de vaccination d’effectifs de première ligne, à l’origine, MSF n’avait pas recommandé la vaccination aux membres de son personnel et n’avait pas empêché ceux et celles non vacciné·e·s d’intervenir dans des situations à haut risque. Un débat interne s’est penché sur la question de l’éthique dans l’acceptation d’un produit non homologué et sur le fait de donner aux effectifs le droit de choisir sans influencer leur décision. Les informations qui leur étaient fournies étaient ambiguës et reflétaient souvent le point de vue d’un·e seul·e responsable ou d’une seule section de MSF. Certains responsables chez MSF en ont conclu que des doutes sous-jacents devaient exister au sujet de la sécurité du vaccin puisqu’il faisait encore l’objet d’une étude clinique (qui devait en réalité confirmer son efficacité). D’autres s’inquiétaient que le personnel vacciné puisse avoir un faux sentiment de sécurité et prendre des risques excessifs, et préconisaient donc d’instaurer uniquement des mesures de port de l’ÉPI (à l’efficacité non démontrée). Une section de MSF a qualifié d’irresponsable le fait de laisser le personnel s’exposer à des risques en étant au contact de patient·e·s atteint·e·s d’Ebola sans avoir été vacciné. D’autres sections estimaient que le bannissement du personnel non vacciné des centres de traitement exercerait sur lui de façon injustifiée la pression d’accepter le vaccin. Ce problème a été résolu il y a quelques mois seulement, après la fin de la flambée, quand il est apparu évident que le personnel vacciné était rarement infecté.

Quelle est la prochaine étape pour les réponses à Ebola et à d’autres épidémies ?

Avec le ralentissement de l’épidémie dans le Nord-Kivu, l’ensemble des acteurs a l’opportunité de réfléchir aux échecs et aux réussites de la réponse. Selon MSF, décortiquer et comprendre quelles approches ont été testées ou rejetées par différents intervenants à différents stades de l’épidémie pourrait contribuer à formuler des hypothèses de travail pour l’avenir. L’analyse de la réponse mènera à des réflexions spécifiques à Ebola, mais elle renforcera par ailleurs les recommandations pour la planification de toute réponse à une épidémie, par exemple des réunions régulières en vue de clarifier les intentions de réponse avec les acteurs nationaux et internationaux ainsi qu’avec les autorités sanitaires des pays où les flambées sont le plus susceptibles de survenir. Étant donné la probabilité des « urgences de santé publique de portée internationale », MSF met un point d’honneur à étudier l’organisation de la réponse à Ebola, sa gestion et son financement, les acteurs impliqués et sa propre relation complexe avec le sujet. Enfin, l’examen du processus selon lequel les acteurs humanitaires apprennent par la mise en pratique et par l’erreur dans un contexte d’incertitudes scientifiques, éthiques et politiques peut participer à l’élaboration d’une réponse opérationnelle plus solide face aux épidémies dangereuses. 

Natalie Roberts est docteure et directrice d’études au Crash, au sein de MSF. Auparavant responsable des opérations d’urgence pour MSF à Paris, elle a participé à la réponse de l’organisation à la flambée d’Ebola en RDC en 2018.