Les hôpitaux de campagne dans la réponse au tremblement de terre d’Haïti : un modèle de la Croix-Rouge

A la suite du tremblement de terre de janvier 2010, la Fédération internationale des sociétés de Croix-Rouge et de Croissant-Rouge (FICR) mobilisa la plus importante opération de réponse d’urgence pour un seul pays qu’elle n’ait jamais montée.  Les déploiements comprenaient des hôpitaux de campagne, dont l’un était un hôpital léger de réponse rapide mobile spécialement conçu, avec un personnel de 30 expatriés.  Il fut au début installé à l’hôpital universitaire principal de Port-au Prince et plus tard réinstallé à Petit Goave au sud-ouest de Haiti.  Cet article décrit les leçons apprises au cours du déploiement de l’hôpital.

Le RDEH ERU

Le Rapid Deployment Emergency Hospital (RDEH/Hôpital d‘urgence à déploiement rapide) est une Unité de réponse d’urgence sanitaire (Emergency Response Unit/ERU) et l’un des outils de réponse d’urgence globale permanents de la FICR.  L’Unité est basée à Oslo.  Elle appartient à la Croix-Rouge norvégienne qui en assure le fonctionnement.  Sa configuration standard est un élément sous tente comportant 20 lits médico-chirurgicaux, avec ses approvisionnements médicaux et ses propres installations pour la production d’électricité, l’éclairage, l’épuration de l’eau, les sanitaires et les télécommunications, ainsi que des véhicules et un camp de base pour le personnel.  L’installation standard requiert de 12 à 14 employés spécialement formés.  Dans le cas d’Haïti, on a procuré des fournitures médicales supplémentaires, des tentes, des lits, du matériel de secours et deux ambulances pour soutenir les hôpitaux locaux.

Le RDEH est conçu pour être chargé dans un seul avion-cargo Ilyushin 76 mais, en vue du manque de disponibilité, on a divisé l’unité entre deux avions-cargos Antonov plus petits et un Boeing 747.  Les Antonov atterrirent à Port-au-Prince et le Boeing à Santa Domingo d’où la cargaison fut transportée par camion jusqu’à Haïti.  On préfère des appareils à déchargement autonome comme les Ilyushin parce que les équipements de déchargement ne sont pas souvent disponibles dans les contextes d’urgence.  L‘équipe multinationale élargie de 30 personnes (de Norvège, Canada, Israël et Danemark) comprenait deux équipes chirurgicales, une équipe de consultation externe, une sage-femme, des infirmières, des techniciens, des administrateurs, des spécialistes en médecine sociale, des spécialistes en soutien psychosocial et des auxiliaires médicaux.  Ils arrivèrent entre le 15 et le 19 janvier.

L’ERU fut installé sur le terrain de l’Hôpital universitaire de Port-au-Prince.  Une équipe de reconnaissance de deux personnes arriva de Norvège 24 heures avant l’unité et identifia le site en liaison avec le Field Assessment and Coordination Team de la FICR (FACT/Equipes d’évaluation et de coordination sur le terrain).  Les premiers patients furent traités dans le service consultation externe le 16 janvier, et les opérations chirurgicales commencèrent le 18 janvier.  Le service de consultation externe traitait de 70 à 80 personnes par jour en s’occupant de majeurs changements de pansement, en soignant les blessures et en administrant l’ensemble.   Au total, on procéda à 300 opérations chirurgicales.

L’équipe ERU installa son camp de base sur le terrain de l’hôpital et y resta pendant les quatre semaines de la mission, procurant chirurgie, une clinique de consultation externe, un soutien psychosocial pour les patients et le personnel local, des mesures de prévention épidémique, ainsi qu’une aide matérielle et des conseils techniques à la direction de l’hôpital.  On procura à l’hôpital 800m² de toile de tente, 100 lits pliants à montage rapide, des couvertures, des feuilles de plastique, un appareil de radiographie portable, un groupe électrogène, un module de laboratoire et des fournitures médicales.

L’enceinte de l’hôpital comprenait plus de 25 bâtiments, avec 700 lits et environ 2.000 employés.  Certaines structures, comme l’école d’infirmerie, s’étaient complètement écroulées tandis que d’autres étaient en partie endommagées et inutilisables (y compris les salles de pédiatrie, de maternité et quelques salles d’opération).  Après le tremblement de terre, l’enceinte abritait plus de 1.400 personnes, y  compris les patients, leurs familles et le personnel.  Des secousses secondaires répétées forcèrent les patients et le personnel à quitter les bâtiments restants et compliquèrent encore davantage les soins donnés aux patients et l’administration de l’hôpital.  De nombreux patients et leurs familles furent exposés aux éléments pendant bien des jours pendant que les tentes et les abris étaient installés.  Un grand nombre d’organisations internationales avaient des équipes sur place qui travaillaient à la lumière du jour, en utilisant les parties récupérables de l’hôpital et les équipements sous tente.  On organisa des réunions de coordination quotidiennes auxquelles participaient les organisations d’aide et l’équipe de direction de l’hôpital.

La Salle d’opération du RDEH ERU était l’installation la meilleure et la mieux équipée du complexe universitaire.  Elle permettait à l’équipe d’utiliser une grande partie des procédures qui exigeaient un environnement vraiment propre (semi-stérile), telles que les césariennes et les laparotomies d’urgence.[1]  L’équipe chirurgicale opérait en étroite collaboration avec d’autres organisations travaillant à l’hôpital en sélectionnant les patients à partir d’un pool commun et en les renvoyant après chirurgie dans les salles de l’hôpital.  Il fallait que le RDH organise ses propres services de récupération.  Un effectif complet d’infirmières de salle n’était pas disponible localement ; il n’était pas non plus prévu par le système RDEH.  Une infirmière expérimentée qui, à l’origine, devait travailler avec les enfants a du prendre la responsabilité de ce secteur qui fonctionnait efficacement et des auxiliaires médicaux procurèrent les soins postopératoires.  Un meilleur effectif pour les soins postopératoires sera nécessaire pour les déploiements à venir.

Soutien psychosocial

Le soutien psychosocial de l’ERU comprenait deux délégués qualifiés et un équipement de soutien.  A l’arrivée, la première tâche fut d’offrir les premiers secours psychologiques (PSP) et un soutien affectif aux patients et à leur famille.  En appliquant une approche basée sur la communauté, les délégués recrutèrent et formèrent une équipe de 20 volontaires de la Croix-Rouge haïtienne pour fournir les PSP et d’autres services psychologiques de base aux patients et à d’autres personnes qui en avaient besoin.  Les volontaires apprirent à écouter les patients et à observer leur comportement de façon à identifier ceux qui présentaient des signes de détresse de santé mentale ou des symptômes de désordre.  Une fois identifiés, les patients étaient évalués par le délégué psychosocial pour décider si un suivi était nécessaire.  D’autres activités comprenaient les visites aux patients et l’interaction avec eux (ou elles) dans les salles, le suivi de requêtes venant de collègues de l’hôpital et la prise de conscience de réactions normales à des évènements anormaux.

Les délégués psychosociaux et leurs équipes de volontaires rédigèrent un protocole en vue d’assurer la protection et les soins médicaux pour les mineurs non-accompagnés et les enfants isolés.  Un endroit favorable aux enfants fut aménagé avec des jeux et des activités structurés qui permettaient aux enfants de retrouver un sens de normalité.  Un espace social fut aussi aménagé dans l’enceinte de l’hôpital, avec des jeux et des équipements de loisirs pour permettre aux gens de se rencontrer et leur donner une occasion de parler.  Cet espace était utilisé par le personnel hospitalier, les patients, les visiteurs et la famille.

Dans l’unité pédiatrique, on porta une attention particulière aux parents et aux enfants afin de renforcer les aptitudes parentales et de rétablir les routines quotidiennes par le moyen de jeux qui stimulent le développement psychomoteur.  Des activités créatrices, comme l’établissement d’une chorale enfantine et une exposition de dessins, aidèrent à remonter le moral dans l’hôpital et encourager les mécanismes de soutien social.  Une autre activité psychosociale consista à assurer le bien être des volontaires et du personnel hospitalier local.  Les délégués assurèrent la supervision et le soutien pour les volontaires qui étaient autant affectés par le tremblement de terre que ceux qu’ils aidaient.

Après trois semaines, la situation à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital s’était stabilisée, et l’équipe psychosociale établit des contacts avec les communautés entourant l’installation.  Les délégués formèrent trois groupes d’agents communautaires issus de l’ONG Médecins du Monde et du personnel hospitalier, pour leur permettre de continuer à procurer des services sur le long terme.

Prévention des épidémies et santé communautaire

Le Module de santé communautaire (Community Health Module /CHM) comprenait deux délégués qualifiés et un nécessaire de soutien avec une documentation sur l’information, l’éducation et les communications (IEC) destinée à l’enregistrement des risques d’épidémie et des activités prioritaires centrées sur la prévention des maladies.  L’urgence des besoins médicaux à la suite du tremblement de terre prescrivit que, pendant les premiers jours, tout le personnel médical (délégués CHM compris) soigne les blessés.  Les délégués CHM travaillaient aussi avec le comité sanitaire de l’Hôpital universitaire pour s’occuper de l’hygiène insuffisante et des conditions sanitaires

Les délégués CHM mirent l’accent sur trois messages de santé : se laver les mains, traiter en sécurité les ordures (y compris l’utilisation des latrines) et boire de l’eau potable.  Les volontaires de la Croix-Rouge haïtienne reçurent une formation de promotion de l’hygiène, en ciblant une population vivant dans les camps IDP (personnes déplacées à l’intérieur).  Au début, les activités furent entreprises avec les 1.400 patients et les membres de leur famille dans l’enceinte de l’hôpital.  Début février, le gouvernement haïtien demanda à la FICR de vacciner une population de 150.000 IDP comme contribution à une campagne de vaccination de masse.  Les délégués CHM formèrent 110 vaccinateurs de la Croix-Rouge haïtienne, et prêtèrent leur assistance pour la planification et l’exécution de la campagne.

Après environ quatre semaines, le RDEH fut transféré à l’hôpital rural de Petit Goave.  Cette région avait aussi été sévèrement affectée par le tremblement de terre, mais n’avait pas reçu autant d’attention que la capitale.  Les délégués CHM entreprirent des évaluations des conditions de santé et d’hygiène dans les camps IDP.  La formation en activités de promotion de l’hygiène de nouveaux volontaires de  la Croix-Rouge haïtienne continua, et les activités de promotion de l’hygiène couvrirent plus de 2.000 familles dans 13 camps IDP.  La formation fut organisée en coordination avec OXFAM.

Le succès des opérations de prévention des épidémies fut du en grande partie à la collaboration très étroite avec la Croix-Rouge haïtienne dont les Volontaires se sont révélés être un considérable atout.  Un grand nombre d’entre eux avaient déjà reçu une formation et leur connaissance des lieux ainsi que leur réception favorable par la population facilitèrent grandement leur travail.  Les Volontaires purent communiquer efficacement avec la population cible, en particulier parce qu’ils enduraient les mêmes pertes et les mêmes épreuves.  Former à la fois les membres de la Croix-Rouge et de la communauté (mobilisateurs de communauté, comités de santé) améliore les chances de durabilité.

La plupart des camps IDP évalués à Petit Goave n’avaient ni eau potable ni de latrines suffisantes, quand toutefois elles existaient.  Dès lors, faire passer des messages d’hygiène était  difficile quand les promoteurs d’hygiène ne pouvaient offrir que de bons conseils et du savon.  L’idéal serait une coordination plus étroite avec les acteurs fournissant l’eau, les sanitaires et les abris.  La fourniture de nécessaires d’hygiène améliorerait aussi les choses.

Conclusion

Le matériel du RDEH ERU convenait parfaitement à ce type de réponse au désastre, puisqu’il était configuré en vue d’un déploiement et d’un montage rapides, et avec des éléments médicaux et non-médicaux plus légers et plus petits que ceux des hôpitaux de campagne  traditionnels.  La capacité de monter et d’exécuter rapidement des opérations chirurgicales sans danger en quelques heures fut cruciale pour sauver un grand nombre de vies à l’Hôpital universitaire.  De même, la possibilité de se déplacer dès que la situation s’était stabilisée fut cruciale pour la fourniture de soins continus à un autre endroit.

La souplesse et l’endurance des équipiers ERU médicaux et non-médicaux, venant de quatre nations avec un mélange d’aptitudes et d’origines, qui travaillaient de 16 à 18 heures dans des conditions très difficiles, constituèrent un élément crucial pour le succès de la mission.  La plupart d’entre eux avaient reçu de l’ERU et de l’Ecole de  terrain une formation spécialisée. [2]   Au début, on exigea de tous les délégués qu’ils participent à toutes tâches d’installation, y compris les déchargements et le montage des tentes, en plus des soins médicaux sûrs et de bonne qualité qu’ils prodiguaient.  Doubler expressément les délégués expérimentés dans un rôle de mentor avec d’autres moins expérimentés a montré de bons résultats en tant que méthodologie de formation.  Le besoin de soins postopératoires et en salle était crucial et il faudra que les futurs déploiements s’assurent d’un personnel suffisant à même de procurer de tels soins en utilisant à la fois des infirmières et des auxiliaires médicaux.  Les nombreuses équipes chirurgicales qui travaillaient à l’Hôpital universitaire surchargeaient la phase postopératoire avec une pénurie ou une absence de soins due au manque d’infirmières.  Au surplus, ce qui est peut-être le plus important, la capacité de l’équipe à travailler en collaboration et en coordination étroites avec la direction de l’hôpital local, les leaders et les Volontaires de la Croix-Rouge haïtienne et autres dispensateurs internationaux de soins accrurent l’efficience et l’efficacité de l’effort de secours dans son ensemble.  De telles interventions doivent se faire avec pour objectif explicite le soutien des équipes médicales locales, si basiques soient-elles.

Les secousses secondaires réduisirent le degré auquel les structures existantes pouvaient être utilisées, en vue et de la possibilité de leur effondrement et du trauma psychologique et de la peur ressentis par le personnel et les patients, si bien que pendant plusieurs semaines la direction de l’hôpital ne put ordonner aux patients et au personnel d’utiliser ces bâtiments.  Il faut que les répondeurs de première phase apportent du matériel et des abris suffisants pour eux-mêmes et leurs patients, ainsi que pour les services qu’ils désirent procurer.  Sinon, ils risquent de devenir un fardeau et de réduire encore davantage les ressources locales.  Le RDEH fut la seule unité déployée à l’Hôpital universitaire à être entièrement autosuffisante et, par suite, n’exerça aucune pression sur une infrastructure et un personnel déjà affaiblis.  La chirurgie et les soins en consultation externe fournissent une plateforme pour les mesures de contrôle épidémique et les activités de soutien psychosocial.  En conséquence, le RDEH ERU porta au maximum son impact en allant au-delà des soins cliniques.  Prodiguer des conseils experts sur la gestion des hôpitaux de campagne et soutenir, sans toutefois s’y substituer, la direction hospitalière s’est révélé crucial et a permis au RDHE de se déplacer vers un nouvel emplacement.

Hossam Elsharkawi, PhD (Hossam.Elsharkawi@redcross.ca), est le Directeur des Urgences et Relèvement de la Croix-Rouge canadienne. TØrris Jӕger est Chef du Management des désastres de la Croix-Rouge norvégienne. Lene Christensen, MA, est  Conseiller sur le Management des connaissances de la Croix-Rouge danoise. Eleanor Rose, RN, BScN, est Déléguée sur la santé communautaire et Conseillère sur la santé de voyage. Karine Giroux est Déléguée pour le Programme de soutien psychosocial à l’ERU de la Croix-Rouge canadienne.  Brynjulf Ystgaard est chirurgien et Délégué de la Croix-Rouge norvégienne.

[1] La laparotomie est une procédure chirurgicale comportant une incision à travers le mur abdominal pour permettre l’accès à la cavité abdominale.

[2] Hossam Elsharkawi et al., ‘Preparing Humanitarian Workers for Disaster Response: A Red Cross/Red Crescent Field Training Model’, Humanitarian Exchange, no. 46, mars 2010.